Untersuchungsantrag 
"Dilute"-Färbung 

Tierärztliches Institut 
der Georg-August-Universität Göttingen 
Abt: Molekularbiologie 
Tel.: 0551-39-9695, Fax: 39-3399 
Burckhardtweg 2 D-37077 Göttingen 
mscharf@gwdg.de 
Besitzer / Owner
Name:                     
Straße/ Street: 
Ort/ Town: 
Telefon: 
Fax/Email: 

Veterinary/ Or a person who attest it
Name: 
Straße/ Street: 
Ort/Town: 
Telefon: 
Fax: 

Angaben zum Hund 
Breed/ Name from the dog: 
Pedigree
Chip Nr.: 
Birthday: 
Sex: 
Art des 
Probenmaterials 
Male.* 
Hair * 
(30 Roots) 
Bitch.* 
EDTA-Blood * 
* zutreffendes bitte ankreuzen 
Attest that it is o. k.. 
Date of the proof:............................. 

.............................................................. 
Sign from Veterinary or the person who attest it
............................................................ 
Sign from the owner